党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》将深化医药卫生体制改革作为一项重要任务予以部署。站在新的历史起点，如何准确把握医改方向，探索切实可行的实践路径？
日前在京举办的中国卫生经济学会深化医改学术交流会上，与会专家学者展开了深入探讨与交流。
政府当好“领路人”
公立医院作为医疗卫生服务体系的主体，保障其公益性是医改的重要目标。国家卫生健康委有关司局负责人在会议中提出，2023年，66.6％的公立医院实现收支平衡，较2022年提高9.7个百分点，公立医院运营状况有所好转。但部分省份实现收支平衡的公立医院占比仍较低，一些地区仅有20％左右的公立医院能够实现收支平衡。这些数据折射出公立医院在外部保障和内部运行机制方面仍有完善空间。
推动公立医院回归公益本质，政府在其中扮演着关键角色。上述负责人表示，公立医院公益性必须依靠公共财政的有力和持续支持，政府要切实履行好领导、保障、管理和监督责任。
国际经验表明，政府对公立医院的直接投入要达到公立医院总收入的20%~30%才能有效规范公立医院行为。2018年以来，全国公立医院财政补助收入占费用总额的比例总体呈上升趋势，但财政补助仍显不足，各地比值差距较大。因此，探索建立与经济发展水平相适应、与财政收入增长相协调的投入增长机制，是未来强化政府保障的着力点。
“要落实政府办医责任，按照规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策。积极稳妥推进化解公立医院符合规定的长期债务，严禁举债建设和超标准装修。同时，研究拓宽筹资渠道，用好特需医疗服务政策，积极发展商业健康保险，规范支持公立医院接受社会捐赠，鼓励科研创新科技成果转化。”上述负责人说。
在顶层设计指引下，地方实践也落地有声。近年来，为了让医疗机构卸下包袱、轻装前行，重庆市按照“锁定存量、严控增量、分级分类、综合施策”的思路，多措并举优化筹资、化解债务。重庆市卫生健康委财务处处长李小成介绍，该市持续加大财政投入，强化政府对公立医院六项投入责任，财政补助收入占总支出的比重由2016年的6.06%提升至2023年的15.4%，高于全国平均水平。针对公立医院存量债务，重庆市优化存量债务结构，采取置换存量债务、与债权人协商降低资金成本、延长贷款期限等方式降低偿债成本。为了控制增量，重庆市一方面建立偿债资金池，近5年，各级政府投入化债资金25亿元，其中市级资金4亿元；另一方面，健全经济运行数字化治理体系，每月监测预警，严控新增债务。一系列措施下，2024年，重庆市收不抵支的公立医院数量占比降至24.28%，为全国公立医院债务化解提供了有效参考。
维护公益性 也要调动积极性
中国卫生经济学会副会长、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰提出，落实公立医院公益性，还需配套改革同步推进。一要完善编制动态调整机制，保障优秀人才供给；二要建立医疗服务为主导的收费机制，根据医保基金筹资水平变化、药品和医用耗材集中带量采购节省的费用空间以及医学技术新的发展趋势，把已经证明临床有效的、得到专业认可的新技术、新项目及时纳入价格管理和医保支付范围；三要优化薪酬体系，确保“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求落实，缩小不同层级医院间收入差距，平衡医院内部科室差异，提高固定薪酬比例。
“需要明确的一点是，薪酬改革政策不等于降薪，要与价格改革、支付改革、内部治理等工作相衔接，要处理好增量和存量改革的关系，是增量结构、增长幅度的调整。目前探索的年薪制和绩效工资模式不是搞‘削峰填谷’，而是推行‘限高托底’，扩大中间收入群体。提高薪酬固定占比也不等于吃大锅饭，要处理好维护公益性和调动积极性的关系。”国家卫生健康委有关司局负责人表示。
构建整合高效卫生健康体系
“现有医疗卫生体系内，各要素（如医疗机构、公共卫生机构）定位不清、协同不足，存在‘逐利化’‘碎片化’‘供给失调’等结构性矛盾。且以疾病为中心而非健康为中心，科室设置、资源分配均围绕疾病治疗，忽视预防、康复及健康管理。”清华大学健康中国研究院院长梁万年指出，过去医改侧重制度变革，如医保支付、价格调整等，但体系变革滞后，需从“治理性改革”转向“发展性改革”。构建以人为本、以健康为中心的整合型卫生健康体系是大势所趋，也是实现健康优先发展战略的重要路径。
广东省佛山市顺德区的改革实践为整合型卫生健康体系建设提供了经验。以“健康保障”为目标，顺德由各镇街公立医院牵头，整合社区卫生服务中心、70家民营医疗机构，组建10个紧密型健康共同体，探索出“农村包围城市”的新路径。顺德区卫生健康局党组书记洪新田介绍，顺德整合区域内医疗服务资源，融合公共卫生资源组建而成的健共体，实行行政、人员、财务、绩效、医保、业务、质量、药械、信息和后勤“十统一”，牵头医院院长同时担任镇街疾控中心主任、社区卫生服务中心主任，落实健康管理责任，为人民群众提供疾病预防、治疗、康复、健康促进等同质化、连续性服务，实现“不得病、晚得病、好看病、看好病”的目标。
在分级诊疗方面，顺德以急慢分治为突破口，聚焦慢性病下沉管理。通过专家、技术、药品、检查、管理精准下沉，以及医保政策倾斜等措施，推动高血压、糖尿病患者在村（居）卫生站点的就诊比例逐年上升，有效缓解了大医院的压力，提升了基层服务能力。
同时，顺德创新提出“五医融合”模式，通过医防融合、医育融合、医校融合、医企融合、医养融合，将服务阵地前移至全生命周期各年龄段的主要活动场所。以“一老一小”为例，在学生健康管理方面，顺德将学校卫生室转型为社区卫生服务延伸点，解决了校医室无法报销的问题。通过配备专业医务人员、开展常态化公共卫生服务和近视眼、脊柱侧弯等五大疾病筛查，提升了学生健康管理水平。在医养结合服务方面，顺德探索出“社区医养结合”模式，利用社区卫生服务站点闲置用房和医务人员闲余时间，为失能、半失能老年人提供普惠性医养结合服务，实现“养老不离家”，同时满足老年人的情感需求和健康照护需求。顺德通过这些做法，将医疗、预防、健康促进等服务融入不同群体的日常生活场景，实现了从单一公共卫生工作向医防融合的转变。
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文：健康报记者 刘嵌玥
编辑：连漪 秦明睿
校对：李诗尧
审核：管仲瑶 叶龙杰